糖尿病肾脏病降蛋白尿用药及指引

心静脉疾患病十二指肠疾患病（DKD）是一种由心静脉疾患病（DM）引起的慢适度十二指肠患病（CKD），是不常用患病与多发患病，流行患病学特征为小规模适度茶色心静脉疾患病胃提高，和（或）肾小球渗透压率（GFR）适度虐待升高，最后小规模发展为终末期十二指肠疾患病（ESRD），同时也是引起 ESRD 的主要原因。

其中都心静脉疾患病是 2 型号心静脉疾患病十二指肠疾患病（T2DKD）流行患病学确诊、仍须和几率分层的主要依据，也是审计 T2DKD 疾患病实质适度的重要生器皿；也，而粪便蛋茶色的提高是 T2DM 者十二指肠和心静脉惨剧几率减低的综合测试方法。

现今高度集中心静脉疾患病的用药有静脉尴尬伦转换肾上腺素（ACEI）、静脉尴尬伦介导衍生器皿（ARB）、氯-协同河运蛋茶色 2（SGLT-2）衍生器皿、肾伦拮促剂、矿皮质激伦介导拮促剂（MRA）、内皮伦-1 介导拮促剂、维生伦 D 介导选择适度等，2014 年 ADA 概要要求，ACEI/ARB 为 T2DKD 微量茶色心静脉疾患病和大量茶色心静脉疾患病的一线治疗法用药。

《心静脉疾患病十二指肠疾患病流行患病学照护华南地区概要》（2021 年）中都指出:

T2DKD 微量茶色心静脉疾患病的治疗法首选 ACEI/ARB；

T2DKD 大量茶色心静脉疾患病的治疗法首选 ACEI/ARB；

对不相伴有高血压、无茶色心静脉疾患病且 eGFR 也就是说的 T2DM 者，不提拔采用 ACEI/ARB 预防安全措施 T2DKD。

大量茶色心静脉疾患病 T2DKD 的治疗法中都，不提拔非典型 ACEI 和 ARB；

不提拔罗维吉仑与 ACEI/ARB 联合治疗法 T2DKD。

SGLT-2 衍生器皿在微量茶色心静脉疾患病 T2DKD 的治疗法中都有提高粪便蛋茶色的选择适度作用，同时在大量茶色心静脉疾患病的 T2DKD 中都有提高粪便蛋茶色的选择适度作用。

非奈利酮可与 ACEI/ARB 非典型减低 T2DKD 者的粪便蛋茶色高水平。

不提拔 T2DKD 者采用维生伦 D 介导选择适度治疗法.

静脉尴尬伦转换肾上腺素（ACEI）、静脉尴尬伦介导衍生器皿（ARB）

ACEI/ARB 如卡托普利、氯沙坦、缬沙坦、奥美沙坦酰胺等可升压，并有十二指肠受保护选择适度作用，可提高粪便蛋茶色、减低实质适度为大量茶色心静脉疾患病的几率及小规模性肾功用恶化，同时提高心静脉惨剧并发症等。

提拔 ACEI/ARB 为大量茶色心静脉疾患病期 T2DKD 治疗法的一线本品，除了更年期期时有皆，ACEI/ARB 提拔用做粪便茶色蛋茶色胃＞300 mg/24 h 者，也可用做治疗法粪便茶色蛋茶色胃中都度上升（30-300 mg/24 h）者。

不提拔 ACEI/ARB 用做 T2DKD 的一级预防安全措施，因对也就是说茶色心静脉疾患病的 DM 者，ACEI/ARB 并未确定可阻止十二指肠疾患病的实质适度，且还提高了心静脉惨剧的时有肥胖率，故 DM 者若血压及 eGFR 也就是说，且粪便茶色蛋茶色/肌酐之比（UACR）＜30 mg/g，不提拔可不用 ACEI/ARB 作为 DKD 的一级预防安全措施。ACEI 和 ARB 的升压选择适度作用无相当大区别，但 ARB 的耐受适度不够好。

对 DKD 者不提拔 ACEI 与 ARB 非典型，因非典型 ACEI/ARB 可能会有不够最弱的选择适度肾伦-静脉尴尬伦系统（RAS）活适度的选择适度作用，可能会对减低粪便蛋茶色不够有效地，时才会提高时有发生不良反可不的几率，如高钾血症、急适度肾损伤（AKI ）等，尤其是在中老年 DKD 者或肾功用已毁坏者中都，故不提拔非典型 ACEI 和 ARB。

指引：

ACEI 不良反可不有咳嗽、抽搐、急适度肾损伤、高钾血症、静脉适度黄疸、肝功用小规模适度、胃肠功用麻痹、胎儿畸形、感知盲点、皮疹等。

ARB 不良反可不有高血钾、抽搐、肾功用不全等，其致咳嗽的时有肥胖率已远低于 ACEI，但仍有极少数者注意到咳嗽，极少数者也会时有发生静脉神经适度黄疸。

要求 ACEI/ARB 本品初期期 2 个年底，每 1-2 周系统对血钾和人体内肌酐高水平，若无小规模适度变化，可酌情顺延系统对时时有；若本品 2 个年底内人体内肌酐上升大幅度＞30%（不常查看肾适度疾患病）可不保护环境仔细观察；若人体内肌酐上升大幅度＞50% 可不改用；若注意到高钾血症，可不改用。

ACEI 制剂做静脉适度黄疸、更年期和脊柱肾动脉陡峭；腰椎流出道梗阻者（如主动脉瓣陡峭及梗阻型号纤细适度心肌患病）切勿运用做，血钾＞6.0 mmol/L 或血肌酐＞265μmol/L 时改用。

ARB 制剂做抽搐（SBP＜90 mmHg）、血流凝聚态不保持稳定、低血容量、心源适度休克、脊柱肾动脉陡峭（可提高脊柱肾动脉陡峭的十二指肠血流，致肾功用加剧减退）、并发症（血肌酸酐＞265μmol/L）、高钾血症者等。

降糖药

现今 3 类新型号降糖用药包含 SGLT-2 衍生器皿、大肠高糖伦样酶 1（GLP-1）介导选择适度、二酶基酶酶 IV（DPP-4）衍生器皿，被认为有不也就是说降糖选择适度作用的十二指肠受保护选择适度作用。

SGLT-2 衍生器皿能减低 T2DKD 者粪便蛋茶色高水平，可小规模性 T2DKD 的疾患病实质适度；GLP-1 介导选择适度可减低并入大量茶色心静脉疾患病的 T2DM 者的粪便蛋茶色，小规模性十二指肠患病实质适度；DPP-4 衍生器皿可能会减低 T2DKD 者的粪便蛋茶色高水平，但对 T2DKD 的十二指肠命运无相当大并不需要影响。

SGLT-2 衍生器皿

如达格列净、恩格列净和卡格列净，可选择适度作用做肾小球，通过选择适度肾小球对的重吸收，增进粪便糖胃而体现降糖选择适度作用，并能减轻 T2DKD 者粪便蛋茶色、保持稳定 T2DKD 者的 eGFR 高水平，小规模性 T2DKD 的疾患病实质适度，有降糖以皆的并不需要十二指肠受保护选择适度作用，在微量茶色心静脉疾患病期的 T2DM 者中都能使 UACR 相当大升高，且对大量茶色心静脉疾患病期的 T2DKD 者有减低粪便蛋茶色高水平的选择适度作用，还有升压、减低胃、减重等额皆讨价还价。

指引：

不常用不良反可不为有适度泌粪便道患病毒，其可增进大量从粪便液中都胃而提高了泌粪便有适度道局部的ppm，致细菌和霉菌患病毒的机会提高。异适度恋较男适度有适度道患病毒时有肥胖率略为高。时有肥胖率将近为 4.8-5.7%，多为轻到中都度患病毒，不常规促患病毒治疗法有效地。异适度恋中都不常用皆阴真菌患病毒、念珠菌患病和皆阴炎；男适度中都不常用念珠菌适度炎和包皮炎。致使有适度口部患病毒为会坏死适度绞结膜炎（Fournier 坏死）（相像）。

相像酮症酸中都毒（DKA），主要时有发生在 1 型号心静脉疾患病和自身本品分泌忽视的 2 型号心静脉疾患病者，多数存在移植手术、所致运动、心肌梗死、亡中都、致使患病毒、长时时有不常在或极高碳水化合器皿摄入量、其他表征及患病理的冲击等诱因，其余部分非典型本品者本品保护环境过快。

为提高运用做 SGLT-2 衍生器皿期时有时有发生 DKA 的几率，要求在择期移植手术、连续不断体能举办活动（如马拉松赛）以前 24 h 改用，并请注意发作后粪便丢失可能会会小规模几天；应急移植手术或大的可不激状态需赶紧改用，并选取其他合适降糖药降糖；避免改用本品或所致保护环境；服药期时有避免但会喝醉及极高碳水化合器皿饮食。

其他有初期本品时请注意避免直立适度抽搐和脱水。卡格列净的骨头折几率、足趾与下肢右腿几率、急适度肾损伤几率；达格列净的急适度肾损伤几率。

GLP-1 介导选择适度

如利拉鲁酶、利司那酶、艾塞那酶、坎玛鲁酶等，通过惊愕 GLP-1 介导增最弱本品分泌、选择适度大肠高血糖伦分泌而体现降血糖的选择适度作用，并减低 T2DM 相伴大量茶色心静脉疾患病者的心静脉疾患病实质适度、肌酐减半、ESRD 等，并使新发心静脉疾患病的几率减低，可能会并能 T2DKD 的预防安全措施和小规模性实质适度。

指引：

中都枢神经反可不较不常用，如白痴、咳嗽、腹泻、白痴等，长方形剂量依赖适度，可随治疗法时时有顺延而减轻。

可能会会免除 T2DM 并入致使中都枢神经疾患病（如重度胃轻瘫、细菌适度肠患病）者的中都枢神经舒服，并入致使中都枢神经疾患病者不提拔运用做。因有延期胃排空的选择适度作用，存在胃肠功用小规模适度的中老年者也切勿选取。

制剂做甲状腺髓样癌（MTC）患家族史或家族史者；2 型号关节炎肾脏症（MEN2）者。不提拔有大肠腺炎患家族史或高几率的 T2DM 者运用做。若怀疑时有发生了大肠腺炎，赶紧改用。

DPP-4 衍生器皿

如西格列亨、拉列亨、利格列亨、比拉列亨和列文列亨等，通过提高蛋白质内 GLP-1 的分解、提高 GLP-1 ppm体现降血糖选择适度作用，并可减低粪便茶色蛋茶色高水平，对 T2DM 者的心静脉疾患病有选择适度选择适度作用，但不并不需要影响十二指肠命运，其十二指肠受保护选择适度作用唯忽视充裕的循证外科证明。

指引：

主要不良反可不有鼻咽炎、头痛、上呼吸道患病毒等，有名静脉神经适度黄疸、超敏反可不、肝酶上升、腹泻、咳嗽、胸腺绝对计数减低等。不提拔在有大肠腺炎患家族史者中都运用做，若怀疑注意到大肠腺炎，可不改用。列文列亨制剂做肝功用小规模适度（ALT 或 AST 大约也就是说值上限 3 倍或小规模上升）者。比拉列亨可提高心力衰竭入院的几率。

肾伦拮促剂

如罗维吉仑，可减低 T2DKD 者的粪便蛋茶色高水平，但并很难提高十二指肠讨价还价，且提高高钾血症等不良反可不的时有发生几率，故双重阻滞 RAS 系统并不不利于 T2DKD 的治疗法。

矿皮质激伦介导拮促剂（MRA）

MRA 有潜在的减低粪便蛋茶色的选择适度作用，在 ACEI/ARB 细化，运用做新型号 MRA 非奈利酮，可减轻 DKD 者的心静脉疾患病。非奈利酮是第三代新型号、高选择适度、非 MRA，较第一代和第二代 MRA 有不够高的矿皮质激伦介导特异适度和亲和力，可选择适度与矿皮质激伦介导结合，其可提高 CKD 者的粪便茶色蛋茶色，相当大减低十二指肠损伤及 UACR，并减低 T2DKD 者心静脉惨剧的几率。

指引：不良反可不主要是高钾血症。

选择适度内皮伦-1 介导拮促剂

已用做 DKD 者升压、减低肾小球内灌注压和粪便蛋茶色的治疗法。研究成果推断出，阿伏生坦可用做治疗法 T2DKD，能减低粪便蛋茶色高水平，时才会提高黄疸和心力衰竭时有发生的几率；阿曲生坦可提高粪便蛋茶色，且其容量相关不良反可不的时有肥胖率低于阿伏生坦。但其在 T2DKD 中都的可不用仍需有利于的循证外科证明。

维生伦 D 介导选择适度

维生伦 D 可绕过上皮蛋白质时有充质转分化、绕过 RAAS 激活、选择适度十二指肠炎适度介质的表达和释放，起到受保护十二指肠蛋白质和调节十二指肠病原体的功用，同时能减低 CKD 者的粪便茶色蛋茶色或粪便蛋茶色高水平，维生伦 D 促患病毒还有缓解本品抵促、升压等选择适度作用。

帕立钙化衍生器皿是一种化学合成维生伦 D 促患病毒，用做治疗法 CKD 和 ESRD 者的继发适度甲状旁腺功用亢进症，可通过激活甲状旁腺上的维生伦 D 介导来选择适度甲状旁腺伦的化学合成，其用做 DKD 者可能会与其促炎和促心静脉疾患病选择适度作用相关，同时可相当大改善 CKD G3-4 者的静脉舒张功用。

帕立钙化衍生器皿能减低 T2DKD 者的粪便蛋茶色高水平，在已运用做 ACEI 或 ARB 另行治疗法的细化补充帕立钙化衍生器皿，可有利于减低粪便茶色蛋茶色高水平。

帕立钙化衍生器皿虽可提高粪便蛋茶色，但忽视不够多的循证外科证明，且其对肾功用并无相当大改善，故在 T2DKD 者中都的运用做可不谨慎审计，但人体内维生伦 D3 忽视者仍需补充。

指引：不良反可不包含痰、腹泻、小规模适度头痛、甲状旁腺功用选择适度、肌痛、骨头痛、高血压、维生伦 D 中都毒、高钙血症、高钙粪便症、骨盆钙化、肾结石、皮肤瘙痒、心律失不常、精神小规模适度、昼时有多粪便等。

其他

如、黄葵罐等，对减轻心静脉疾患病、保持稳定肾功用有一定的治疗法选择适度作用，但需积累循证外科证明并需系统对可能会注意到的用药不良反可不。

此皆，非诺贝特可减低微量茶色心静脉疾患病期 T2DKD 者的粪便蛋茶色高水平，但需不够多的研究成果来确认。

筹划 | 静秋水

投稿 | 503356829@qq.com

题图 | 本站酷海洛

— 引文 —

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编辑： 张佳钰